如何实施：“保健康、防重症”，中医诊疗新冠病毒感染

　　随着我国疫情防控政策的优化，由预防向救治的转变，以“保健康、防重症”为目标，成为我们医疗机构的首要任务，前期经过近三年的抗疫实践，我们国家已经形成了中西医结合、中西药并用的中国方案，中医药在新冠病毒感染性疾病的防治过程中发挥了非常重要的作用，彰显了中医药作为中华民族原创科学的价值和优势。

　　我们知道，数千年来，中医药在同疫病作斗争的过程中，积累了丰富的经验，形成了伤寒论、瘟疫论、温病条辨等中医学巨著，建立起了一套完整的诊治疫病的理论体系和诊疗体系，有力地保障了中华民族的繁衍生息。

　　那么中医药在新冠病毒感染性疾病的诊疗中能够发挥哪些作用？中医药如何发挥治疗作用？中医理论是如何认识这种急性烈性传染病？临床诊疗如何实施？如何进行中医药治疗方案及处方的选择？居民居家出现呼吸道症状如何选择中成药？能否用食疗偏方治疗？如何应用？这一系列问题是老百姓想要了解和需要和知晓的，下面就针对此类问题进行解述。

　　一、中医药在新冠病毒感染性疾病流行期间所能发挥的作用

　　第一，可以对患者进行分层干预。当前正值冬季，流感、感冒、新冠病毒感染交织在一起，患者可以选择对症使用的中药、中成药，居家治疗，减少重叠感染的发生，同时减轻医疗机构医疗资源的挤兑风险和压力。第二，在疾病治疗中发挥独特优势。对于轻型、普通型患者，单纯中医药治疗即可，中医药治疗可以加快病毒清除，缩短病程；有效缓解发热、咳嗽、咽痛、头身疼痛、肺炎等临床症状。及早进行中医药的干预治疗，可以有效加快肺炎吸收，明显降低转重重症发生率。对于重型、危重型的患者，开展中西医结合治疗，可以有效阻断或减缓重症向危重症的发展，促进重症向轻症的转变，减少病亡率。第三，在康复过程中发挥重要作用。核酸转阴以后，很多人还有咳嗽、乏力、出汗、甚至头痛、失眠等症状，中医药可以对症治疗，发挥整体调节作用，快速消除各种症状。

　　二、中医理论对新冠病毒感染性疾病的认识

　　新冠病毒奥密克戎变异株感染属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，核心病机为“疫毒外侵”，正邪相争，出现发热咳嗽等一系列症状。根据烟台市的气候特点和人群的发病特点，此次疫病为寒湿疫，寒重于湿，寒毒特征突出。

　　早在《黄帝内经》中就对疫病有明确的论述:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”支出其病名：疫病，准确地描述了它是一个烈性传染病，就是很快相互传染，无论男女老少都是同样一个病症。

　　针对其病因，明代吴又可的《温疫论》和清代吴鞠通的《温病条辨》中说“疫者，疠气流行，多兼秽浊”，一个是疫疠之气，二个是秽浊之气。就是“疫疠之毒气”，和“秽浊之气”。从全国、全省、尤其是烟台市今年的疫病发病特点，定性为寒湿疫，寒毒特征尤为突出，病人绝大多数感觉发热恶寒，怕冷严重，有的病人形容为寒彻骨髓，有的病人感觉仿佛全身都被寒气束缚住，心脏都难以挑动，虽然体温可能很高，咽痛、咳嗽、头身疼痛，但异常怕冷，同时多数人伴有嗅觉、味觉明显减退，食欲下降，甚至有的人嗅觉短暂数天完全丧失。很多人伴有腰痛、肌肉乏力、心慌胸闷、甚至出现心律失常。

　　发病途径及病位、症状，早在《黄帝内经》就有关于瘟疫的论述：“避其毒气，天牝从来。”天牝，就是鼻子，意思就是这个病是从口鼻而入的，邪自口鼻而入，首先犯肺，所以病发在肺，就会出现以呼吸道疾病为主的发热、咳嗽咽痛、头身疼痛、咳痰、甚至喘促、胸闷气急心急等症状。由于肺与胃经脉是相通的，肺与大肠是相互表里的，也就是说肺与胃、和大肠有密切的关系，因此肺有病往往也会累及于胃肠，可能兼有出现胃肠道症状，或恶心呕吐或腹泻等。由于是瘟疫病，其本质就决定了此病发病急骤、传染性很强，传变非常迅速。病人基本上是同样的主症，迅速加重，具有共同的症状特点和季节性，也具有相同的核心病机。

　　三、中医药治疗

　　(一)中医药治疗思路一：首先推荐国家中医药管理局于2022年推出的“三药三方”中的“清肺排毒汤”。

　　基础方一：清肺排毒汤

　　1、处方组合

　　清肺排毒汤来源于中医经典方剂组合，包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散，性味平和。切中核心病机和新冠病毒导致全身症状的临床表现特点，可以有效减轻各种症状，加快肺部炎症吸收，减少重症发生，促进重症好转。

　　2、处方组成及服用方法

　　麻黄 9g炙甘草6g杏 仁9g生石膏15-30g(先煎)桂枝 9g泽 泻9g猪 苓9g白 术9g

　　茯苓 15g柴 胡16g黄 芩6g姜半夏9g生姜 9g紫 菀9g冬 花9g射 干9g细辛 6g山 药12g枳 实6g陈 皮6g藿香 9g

　　传统中药饮片，水煎服。每天一付，早晚两次(饭后四十分钟)，温服，三付一个疗程。可连续服用2个疗程，至症状消失停药。

　　如有条件，每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至一碗。(注：如患者不发热则生石膏的用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第二个疗程，若患者有特殊情况或其他基础病，第二疗程可以根据实际情况修改处方，症状消失则停药。

　　3、适用范围

　　结合全国多地医生临床观察以及我省我市自身实践，此方适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。半量尚可用于预防新冠病毒感染。

　　清肺排毒颗粒：(方剂组成同清肺排毒汤:麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15-30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。)

　　清肺排毒颗粒服法:开水冲服，一次2袋，一日2次，疗程3-6天。

　　适用范围:结合多地医生临床观察，适用于轻型、普通

　　型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合

　　理使用。

　　通用基础方二(清肺排毒解肌利咽方)为我市中医专家组根据烟台市气候特点和人群发病症状特点及大量病人诊疗经验，包含中医经典方剂麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、柴葛解肌汤、二陈汤、藿朴夏苓汤等方义，以清肺排毒汤适当加减，集体讨论形成。同时关注咽痛、头身疼痛等。

　　(一)新冠病毒感染者伴发热等症状可用通用基础方协定处方：麻黄6g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15g(先煎)、桔梗12g、白术9g、茯苓9g柴胡15g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛3g、枳实6g、陈皮6g、藿香6g、葛根12g、大枣9g

　　功效：发汗解表，清肺排毒，解肌利咽。

　　主治：发热、咽痛、咳嗽、头身痛、肺炎等新冠病毒感染症状。

　　必要时加减：

　　若头痛身痛较重，可酌加羌活10g、白芷10g。

　　若咽痛较重，可酌加射干15g、牛蒡子10g。

　　若咳嗽较重，可酌加浙贝母10g、枇杷叶10g。

　　服用方法：水煎服，每日1剂，每剂水煎400ml，分2～4次温服，可服用3剂左右。老人、儿童以及体弱者酌减。

　　(二)新冠病毒感染无发热症状

　　食疗方：生姜、大枣、红糖各适量，水煎适量，每日趁热饮用，次数不拘。

　　注：此食疗方对于无发热或有发热等症状均可饮用，具有解表驱寒排毒作用，可明显减轻本轮新冠病毒感染多种症状。

　　(三)其他注意事项

　　1.若出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，酌用藿香正气水。

　　2、若心律失常者，去麻黄。

　　(二)轻型/普通型中医药治疗思路二

　　根据成人有呼吸道病毒感染或肺炎临床症状体征(发热、咽痛咳嗽、头身疼痛、呼吸急促等)者,辨证为轻型或普通型，参考《烟台市新冠病毒感染中医协定方》《山东省新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(2022优化第二版)》和《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》中医药防治方案。

　　(1)轻型

　　①寒湿郁肺证

　　临床表现:恶寒发热或无热、干咳、咽干、倦怠乏力、胸闷脘痞、或有纳呆、呕恶、便溏，舌体胖大边有齿痕、舌质淡或淡红、苔白腻，脉濡。

　　推荐方药:苍术15g、陈皮9g、厚朴9g、藿香15g、草果6g、生麻黄6g、羌活9g、生姜3片、槟榔9g。

　　口咽干燥重者，加知母12g、白芍12g。推荐中成药:葛根汤颗粒、荆防颗粒。

　　②湿热蕴肺证

　　临床表现:低热或不发热、微恶寒、乏力、头身困重、肌肉酸痛、干咳痰少、咽痛、口干不欲多饮、或伴有胸闷脘痞、无汗或汗出不畅、或见呕恶纳呆、便溏或大便粘滞不爽，舌淡红、苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。

　　推荐方药:槟榔9g、草果9g、厚朴12g、知母12g、黄芩12g、柴胡15g、赤芍15g、连翘15g、青蒿12g(后下)、苍术15g、大青叶15g、甘草6g。

　　推荐中成药:连花清瘟胶囊(颗粒)、复方西羚解毒胶囊(片)、苦甘颗粒、金花清感颗粒、柴银颗粒、银翘解毒颗粒。

　　(2)普通型

　　①湿毒郁肺证

　　临床表现:发热、咳嗽痰少、或有黄痰、憋闷气促、腹胀、便秘不畅，舌质。暗红、舌体胖，舌苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。

　　推荐方药:炙麻黄6g、苦杏仁9g、生石膏30g(先煎)、薏苡仁30g、苍术12g、藿香12g、青蒿12g(后下)、虎杖15g、芦根30g、葶苈子9g、化橘红12g、甘草6g。

　　肌肉酸痛者，加羌活9g:痰多难咳者，加瓜蒌30g;热毒重者，加金银花15g、连翘15g、贯众12g、桔梗12g;乏力明显者，加西洋参6g，或太子参12g。

　　推荐中成药:清肺排毒颗粒、宣肺败毒颗粒、连花清咳片、痰热清胶囊。

　　②寒湿阻肺证

　　临床表现:低热、身热不扬、或未热、干咳、少痰、倦怠乏力、胸闷、脘痞、或呕恶、便溏，舌质淡或淡红、苔白或白腻，脉濡。

　　推荐方药:苍术15g、陈皮12g、厚朴12g、藿香12g、草果6g、生麻黄6g、羌活12g、生姜3片、槟榔9g。

　　推荐中成药:散寒化湿颗粒。

　　2高危人群识别

　　(1)>60岁老人:

　　(2)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者:

　　(3)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态)

　　;(4)肥胖(体重指数≥30);

　　(5)晚期妊娠和围产期女性;

　　(6)重度吸烟者:

　　(7)未接种疫苗或对疫苗应答不佳者。

　　3、重型/危重型早期预警指标

　　成人患者有以下指标变化应警惕病情恶化:(1)低氧血症或呼吸窘迫进行性加重:

　　(2)组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳酸进行性升高:

　　(3)外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升;

　　(4)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高:(5)胸部影像学显示肺部病变明显进展。

　　(三)重症与危重症感染者的中医诊疗思路

　　重症与危重症早期，病邪易伤津耗气，在祛邪同时，应注意保护正气。围绕“紧急对症救标”和“保护机体正气”两个方面，抓住主要症状和核心病机确定好中西医结合临床救治方案策略。(1)重型

　　①疫毒闭肺证

　　临床表现:发热面红，咳嗽，痰黄粘少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。或身热不退或往来寒热、咳嗽痰少、或有黄痰、腹胀便秘、胸闷气促、咳嗽喘憋、动则气喘，舌质红、苔黄腻或黄燥，脉滑数者。

　　推荐方药:生麻黄6g、杏仁9g、生石膏15g、甘草3g、藿香10g(后下)、厚朴10g、苍术15g、草果10g、法半夏9g、茯苓15g、生大黄5g(后下)、生黄芪10g、葶苈子10g、赤芍10g。

　　②气营两燔证

　　临床表现:大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

　　推荐方药:生石膏30-60g(先煎)、知母30g、生地30-60g、水牛角30g(先煎)、赤芍30g、玄参30g、连翘15g、丹皮15g、黄连6g、竹叶12g、葶苈子15g、生甘草6g。

　　胸闷喘促者，加桑白皮15g:口干欲饮者，加芦根18g、北沙参12g、石斛12g。

　　(2)危重型

　　内闭外脱证

　　临床表现:呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气,伴神昏,烦躁,汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

　　推荐方药:人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

　　(3)重型/危重型合并症

　　重型/危重型感染者在临床中，常会出现高热、腹胀便秘、胸闷气喘，甚到昏迷等合并症。

　　出现高热者，合白虎汤，其中生石膏30-90g:或羚羊角粉每次0.3g，每日2-4次:或紫雪散每次1.5-3g每日2次:或熊胆粉每次0.1-0.3g，每日2次:或安宫牛黄丸每次0.5丸，每日2-4次。

　　出现腹胀、便秘或大便不畅(胃肠功能障碍)者，可加大承气汤(生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳实20g)灌肠:或单用生大黄(饮片或粉)5-30g煎服或冲服，每日2-4次，以每日2-3次软便为度。

　　出现水样泻者，可加葛根20g、黄芩15g、黄连10g、半夏15g、生姜10g。出现胸闷、气喘(呼吸窘迫)者，可加用生脉散合葶苈大枣泻肺汤加味，如葶苈子15-30g、人参15-30g、麦冬30-90g、五味子10g、大腹皮30g,浓煎200ml，分3-4次口服或鼻饲。

　　出现昏睡、昏迷等意识障碍者，可加用苏合香丸口服或溶水鼻饲，每次1丸，每日1-2次。

　　(四).恢复期患者中医诊疗

　　(1)肺气亏虚证

　　临床表现:气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力、或便溏不爽，舌淡胖、苔白腻，脉细弱。

　　推荐方药:炙黄芪30g、党参15g、茯苓15g、法半夏9g、陈皮9g、藿香9g、砂仁6g(后下)、炙甘草6g。

　　口干舌燥者，加玉竹15g、石斛15g、山药15g;味觉减退者，酌加鸡内金9g、炒白术12g、白扁豆9g、太子参9g。(2)肺阴不足证

　　临床表现:咳嗽气喘、痰少黏白，或痰中带血丝，胸闷气短、口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，神疲，舌质红少苔，脉细数。

　　推荐方药:沙参12g、玉竹9g、桑叶9g、麦冬9g、生扁豆15g、天花粉9g、生甘草3g。

　　阴虚肺燥喘咳明显，加桑白皮12g、地骨皮9g、蜜枇杷叶12g、蜜紫菀12g,肺气不敛，缠绵难愈者，酌加五味子9g、诃子6g;心烦难寐、失眠者，加百合12g、合欢皮12g、合欢花12g;心悸胸闷者，加生地15g、玄参12g、当归9g、丹参9g;嗅觉减退者，酌加辛夷9g(包煎)、苍耳子9g(包煎)。

　　(3)气阴两虚证

　　临床表现:倦怠乏力、口干、多汗、不欲饮食，舌红苔少，脉细无力。

　　推荐方药:竹叶9g、生石膏15g(先煎)、党参15g、麦冬12g、粳米30g、炙甘草6g。

　　乏力汗出多者，加黄芪30g、白术12g、浮小麦15g;不欲饮食明显者，加炒神曲12g、山药12g、炒麦芽12g;口干甚者，加玄参12g、石斛12g、五味子6g。