调查

　　仅两成多居民愿到社区看病

　　社区卫生服务机构的窘境存在不止一日了。

　　记者走访的广州市白云街、梅花街、黄花岗街、东湖街、大塘街、农林街等几家社区卫生服务中心中，仅黄花岗街社区卫生服务中心业务用房达到广州市社区卫生服务中心业务用房标准2000平方米，其它的几家业务用房面积均不足标准的50%，且多数没有房屋产权，是租房经营。设备不但少而且旧，X光机功率都在300毫安以下，像农林街社区卫生服务中心，还因为一直挂靠在其他医院，其医疗设备则基本都缺。此外，几家社区卫生服务中心人员学历偏低、职称偏低、年龄偏大：本科以上仅约占14.07%，高中以下约占27.10%；副高职称以上约占4.21%，而初中以下占60%以上；50岁以上占36.57%，而40岁以下的仅占37.08%。

　　正因如此，虽然三级医院65%的门诊病人和77%的住院病人可分流到社区卫生服务机构，但一项针对社区居民的调查结果显示，仅22.5%的人生了病愿意去社区医院就诊；56.6%的人不信任社区医院的诊疗技术；52.6%的人认为社区医院设备过于简陋；31.9%的人觉得社区医院的就诊环境太差；29.4%的人提出，在社区医院看病花费和大医院差不多，而且报销起来非常困难。

　　2006年8月，中山大学附属第一医院一次性接管了东山区人民医院和越秀区的6家社区卫生服务中心。这种以大医院“帮带”社区卫生机构的方式在一年半后初见成效：在东山院区，2006年前三季度门急诊量1393人次，住院率仅为59.8%，手术人数825人；被中山一院接管后，医院各方面业务量明显增加，2007年前三季度门急诊量1433人次，住院率达到77.8%，手术人数为2053人。

　　中山一院心内科陈国伟教授是全国知名老专家，他在大塘街社区卫生服务中心以9元的挂号费出诊，却坐了一回“冷板凳”——由于患者太少，陈教授干脆给社区医生们讲起课来。

　　虽然社区医院在大医院的“帮扶”下起色不少，但中山一院也在反思，为什么名教授会在社区医院遇冷？

　　业内人士分析，首先，社区医院只能做一些基本的生化、肝肾功能检查，对于病情比较复杂的患者，只能建议他们到大医院补做更全面的检查。此外，还有药品方面的原因，比如药品不全，一些新药和疗效好、价格贵的药品在社区中心的药房很少见，到社区就诊的患者多为低保户或经济收入偏低者，专家对如何在社区开药还有些不适应。最重要的是还有体制的问题。

　　“公费医疗的患者根本不会在社区医院看病，因为医药费不能报销，还有部分社区医院也暂未能用医保看病。还有，除个别试点外，社区医院的"拿手戏"——家庭病床也不纳入医保，这样，该来社区医院的患者还是去了大医院。”中山一院社区卫生服务机构管理中心主任伍杰雄说。

　　前瞻

　　社区首诊制听着很前卫

　　随着新医改方案渐渐浮出水面，社区首诊制、药品零差率、收支两条线等“新概念”也一一呈现在人们面前。

　　今年1月1日起，广州社区居民在本辖区的社区医院看病可享受医疗费用“打九折”的优惠，年内广州将在社区医院进行药品零差价统配的探索，这意味着在社区医院买药，药价会直降15%。“社区首诊”就是病人无论大病小病都必先进社区医院，然后由社区医生决定，将有需要的病人转到大医院治疗。对此，伍杰雄认为，这对社区医生的医术水平和专业道德有较高要求。由于医院发展不平衡，这种做法现在听起来还比较“前卫”。

　　据介绍，在发达国家，一个社区全科医生需要经过五年大学本科学习，再经过三年专业培训，然后才能参加全科医生资格考试，考试合格后再注册拿执照，这样才能成为一名社区医生。社区医生作为首诊者有相当大的权力，他可以决定病人是否需要做进一步检查或转诊、住院，并必须为自己的决定负责任。社区居民则将定期对社区全科医生评分考核。目前来说，我国大部分基层社区医生还没有达到这种水平。

　　至于药品零差价，伍杰雄认为，社区医生水平仍然参差不齐，不排除可能会出现因处方开得不妥而出现总体药费不降的可能，但是，已有成熟处方的慢性病患者肯定将能从中受益。而社区医院收支两条线的做法，在上海浦东的试点已经证明效果不错，社区医院职工平均年收入已达到9万元。

　　热论

　　希望社区首诊制早日实现

　　省政协委员、省中医院急诊科主任罗翌：

　　发展社区医院对解决现有医患问题有积极意义，但实施起来有一个过程，比如老百姓认知的问题。现在很多医患问题都是医疗保障制度的问题，只有医疗保障制度建立起来才能解决问题。

　　省政协委员、广州中医药大学教授罗颂平：

　　一个良好的医疗格局需要政府投入，这种投入是分层次的，如分为公立医院、社区医院、盈利性医院等。社区医院要看好小病，也需要医疗技术与医疗设备达到一定层次。如果社区医院的条件技术太简陋，病人还是会到大医院看病。只有经济、技术投入都到位了，才能形成“感冒应该上哪里看、癌症又应该上哪里看”的良好格局。

　　但同时，医疗是不可能多快好省的。低廉的收费只能是提供有限的服务。如果社区医院实行收支两条线，不排除可能会出现部分医师积极性受影响的情况。但从另外一个方面来看，应该由盈利性的医院来补偿这部分。要好服务、好环境，就去那些贵的盈利性医院。

　　省人大代表、深圳市中医院院长杨卓欣：

　　看病难、看病贵其实就是：城市容易农村难、小医院容易大医院难、看普通医生容易看专家难。这种情况的根源是中国没有建立分诊制度。因而病人都想往有名的大医院挤，而医院从其资金来源考虑也不会拒绝病人。

　　要解决这一问题，一方面要按人口比例分配机构和医疗资源，政府也应提供足够支持以解决医疗资源供给不足的问题；其次，应设立分诊制度，不要大病小病都上大医院、找名家；另外，还应该扩大医保的覆盖面，并通过医疗保险来付费，引入第三方监督，即保险公司对医院的监督。让病人个人来监督医院是无力的，由保险公司来监督不仅力度更大，在一定程度上也可改善医患关系。此外，建议广东成立与体育彩票性质相似的健康彩票，在全社会筹资注入医疗救助。因为社会弱势群体常常无力承担医保体制中自己要交的那部分钱，通过发行彩票，可以筹集到用于这部分人医疗救助的资金。

　　省政协委员陈玉斌：

　　希望社区首诊制早日实现，这样将大大缓解市民看病难的问题，对减小大医院“大小病全包”沉重的医疗负担有很大的作用。但政府必须加大对社区医院的投入，不仅在医疗硬件资源配置上，还在人才分配上都应有体现。

　　他山之石

　　去年4月1日起，上海试行“定向转诊”新规：只要是与社区卫生服务中心签约的市民，可以享受三重优惠。首先是在这家社区卫生服务中心看病可减免7元钱诊查费。其次，在转诊有效期内到二三级医院看病，第一次诊查费可减免50%。此外，持社区医院转诊单的患者还可享受专门的“绿色通道”，直达二三级医院主治(及以上)医生处接诊。

　　去年3月22日，北京协和、同仁、安贞等14家大医院的院长与北京市东城区32家社区卫生站站长签约携手，这意味着该区居民在家门口就有大医院专家可看病。北京市卫生局出台有关规定，要求全市二三级医院必须跟社区卫生服务“对接”，大医院临床科室的中级职称以上的专家每年必须到社区服务15天。(肖萍李斯璐尹来张英姿吴璇陈起坤)