烟台市医保局专题访谈

主持人：

王局长您好，欢迎您做客我们的直播间，医保局作为新成立的部门，管理着全市医疗保险、医疗救助等相关工作，与老百姓的生活也是密切相关，在节目的开始请王局长就医保局总体工作情况给广大网友介绍一下吧。

烟台市医疗保障局党组书记、局长 王永秋：

018年12月29日，市医疗保障局正式挂牌成立。主要负责拟定医疗保险、生育保险、医疗救助等医保制度的政策、规划、标准并组织实施；监督管理全市医保基金，完善异地就医管理和费用结算平台；贯彻执行国家和省药品、耗材集中采购政策并监督实施；组织制定和调整药品、医疗服务价格，依法查处医疗保障领域违法违规行为。 今年以来，我们以满足群众需求为导向,不断改进工作思路和工作方法，创新推进医保事业发展，担起新部门新使命，迅速打开工作局面。 一是着眼群众需求，做好医保便民惠民实事。为不断提升全市人民的医疗保障水平，我们研究推出了提高城乡居民医疗保障水平、把更多救命救急的好药纳入医保报销、将苯丙酮尿症患者特殊食品纳入医疗救助范围、提高儿童病医疗保障水平、提高门诊慢性病待遇标准、扩大职工长期护理保险受益面、扩大异地就医联网覆盖面、实行省内医保个人账户“一卡通行”、深化医保支付方式改革、提供高效便民的医保经办服务等医保便民惠民十件实事。目前，已经将自闭症儿童诊察费、药费及医疗康复治疗等门诊费用纳入医保支付范围，保障患者治疗需求。将重组细胞因子基因衍生蛋白注射液、西红花总苷片2种药品纳入药品目录，流感爆发期间临时将奥司他韦等特效药纳入限定报销范围，减轻患者负担。将脑瘫儿童的保障年龄从12周岁扩大到17周岁，17周岁以下视力、听力、言语、智力、肢体残疾等残疾儿童和孤独症儿童的医疗康复纳入医保全额保障范围。将28个治疗性院内制剂纳入我市基本医疗保险、生育保险基金支付范围。将居民医保财政补助标准由490元提高到520元。完成了9300人次的慢性病查体工作，解答群众咨询200余人次。同时，启动建设医保智慧平台，建设医保智能经办、医保智能内控监督、医保智能结算、医保公共服务、医保业务支撑、医保数据分析六大平台，32个系统。项目建成后，将实现业务经办智能化、便民服务在线化、基金监管透明化，提高医疗保障信息化、标准化、智能化能力。 二是重拳出击，严厉打击欺诈骗保行为。对于欺诈骗保行为，我们的态度是，零容忍，绝不手软，坚决打击。今年，将打击欺诈骗保行为作为医保工作的重中之重，以医疗机构、零售药店、参保人员为重点，将明查和暗访相结合，日常稽查、智能监控、专家审核、有奖举报多管齐下，开展专项行动和风暴行动，严厉打击欺诈骗保等违规违法行为。截至7月底，全市共查处违规医疗机构和零售药店1212家，解除服务协议149家，暂停结算和服务协议211家，移交公安机关2家，追回医保基金352万元，全力守好人民群众的“救命钱”。 三是优化简化业务办理流程。为进一步方便群众办事，对医保经办业务流程进行全面梳理，对参保人员基本医疗保险本地住院医疗费用审核支付等33项“一次办好”事项，简化办事流程，减少提供材料，执行统一经办流程，做到就近办、多点办、异地办、网上办、一站办。对女职工生育津贴实行当月发放，由定点医院扫描上传参保女职工生育信息，线上即时审核，简化生育津贴待遇领取流程。对异地费用代传发放建立督导台账，费用发放由原来的每月一次改为即时发放，参保人的报销款由原来的三个月到账缩短为30个工作日到账。将慢性病医学技术查体病种的病历发放工作下沉至查体医院，方便患者就近领取病历。对于诊断明确、病情稳定、依从性好的慢性病患者延长处方到1个月，减少群众跑腿。我市参保职工在省内异地定点医药机构就医购药，实现直接使用社保卡内个人帐户金结算。对未联网异地医疗费5万元以上返烟结算的，在就医群众作出承诺的前提下，先拨付再核实。 四是推进医药价格调整和招标采购。对全市39家县级以上公立医疗机构及100余家基层医疗机构2000余项医疗服务项目工作量进行了调查，提出了医疗服务项目价格调整方案，并对2018年度医用耗材加成情况进行全面调查。成立了公立医疗机构药品和医用耗材采购联合体，形成初步方案，启动挂网药品带量议价采购工作。 五是扎实做好精准扶贫。将62778名建档立卡贫困人口全部纳入扶贫范围，实现贫困人口参保全覆盖。落实贫困人口大病保险倾斜政策，分段报销比例各提高5个百分点，取消封顶线；对贫困人口使用大病保险特药不设起付线，支付比例从40%提高到60%；将扶贫对象住院、慢性病门诊医疗费的救助比例由原来50%提高到70%，进一步减轻其医疗负担。实现贫困人口医疗费基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助“一站式”结算，同时将优抚补助和扶贫特惠保政策嵌入基本医疗保障信息系统，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，做到群众零跑腿。 六是积极推进长期护理保险。今年以来，全市新增职工长护保险定点医护机构37家，总数达到85家，定点医护机构基本形成了覆盖全市的服务网络。截至目前，全市共有1384人享受到长护险待遇（其中今年新增885人）。继续在长岛开展居民长护保险试点工作，今年已有2.24万人纳入居民长期护理保险保障范围，确定定点医护机构9家。截至目前，共有62人提出申请，评定通过49人，享受待遇34人。

主持人：

好的，感谢王局长的介绍。下面来看一下网友的留言情况，有网友咨询我是退休职工，现在的异地安置支付报销，的确是方便了退休职工住院看病报销，可我还有点儿更方便的要求，想提供给领导考虑解决一下。我家儿子在广西桂林安家了，女儿在龙口安家了，我们老两口就喜欢桂林和龙口各住一个时期。如果能在医保备案后，两边同样可以报销就更好了吧。现在这样的政策，我怕备案后，一年内回烟台来住时，万一需要住院了怎么报销呢？这个问题请医保中心待遇结算科科长仲跻虎解答一下吧。

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

按照《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》相关规定，异地就医是指参保人员在烟台市行政区域以外或异地居住人员临时返烟发生的医疗行为，因此在办理异地就医手续后，回烟台本地的住院费用是可以按照政策报销的。在烟台发生的住院医疗费用要按照以下规定报销：经审核符合急诊急救标准的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照本地三级医院报销政策审核结算；经审核不属于急诊急救标准的，符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担40%，剩余部分按照本地三级医院报销政策审核结算。异地备案满一年后，可以撤销备案。

主持人：

好的，感谢仲科长的介绍。有网友咨询说滨州医学院烟台附属医院已经有5年多不给正式职工交医疗保险，谁来帮我们员工解决困难呢？这个问题请医保中心副主任付银裕解答一下吧。

烟台市医疗保障服务中心副主任 付银裕：

按照《社会保险法》相关规定：职工应当参加职工基本医院保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。您反映的情况我们经过核实，滨州医学院烟台附属医院自2014年6月以后，新进人员为省属事业单位编制，由于受编制备案、调入单位手续不完备等原因大约有200余名职工未办理机关事业单位社会保险费参保手续，院方已经在积极协调解决。

主持人：

好的，感谢付主任的解答。有网友咨询说，我的妈妈是陕西的户口，在烟台有很多年了，能不能在烟台当地医保就医？如果可以的话，我妈妈应该怎么做？这个问题请医保局副局长高腾波解答一下吧。

烟台市医疗保障局副局长 高腾波：

如您母亲参加了陕西省的医疗保险，请咨询参保地医疗保险经办机构，办理异地就诊手续后，在烟台本地就医的，按规定享受陕西省的医疗保险待遇。如您母亲持有由本市公安机关签发《居住证》，可在我市参加居民医疗保险参保缴费，享受我市居民的医保保险报销待遇。集中缴费期（每年9月1日至12月31日）参保缴费的，享受下一年度居民医疗保险待遇；如未在集中缴费期参保缴费，也可进行参保缴费，缴费标准是个人缴费标准与政府补助（2019年度政府补助为520元）之和，在参保缴费三个月后，可享受当年度的医保报销待遇。

主持人：

好的，感谢高局长的解答。有网友只要是在烟台参加医保的居民，异地备案后，再回参保地医疗可以报销吗？这个问题仲科长解答一下：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

按照《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》相关规定，异地就医是指参保人员在烟台市行政区域以外或异地居住人员临时返烟发生的医疗行为，因此在办理异地就医手续后，回烟台本地的住院费用是可以按照政策报销的。在烟台发生的住院医疗费用要按照以下规定报销：经审核符合急诊急救标准的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照本地三级医院报销政策审核结算；经审核不属于急诊急救标准的，符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担40%，剩余部分按照本地三级医院报销政策审核结算。异地备案满一年后，可以撤销备案。

主持人：

好的，有网友咨询说龙口市社区居民体检中心（辛店街2号），给社区居民体检后，不给心电图，前去讨要也不给，说是给上面领导检查时用，我们自己花25元体检费，却要不来自己的心电图，这有点不合理。是否可以讨要心电图者，自己写个证明留档，备查。这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

疾病预防控制的体检等预防类检查，属于公共卫生服务范畴。《社会保险法》第三十条中明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。您所提到的体检中有关心电图的问题，不属于医疗保障部门的职责范畴。

主持人：

好的，感谢仲科长的介绍。有网友咨询2016年还可以补交社保，去年就不行了，之前城镇居民养老最高档芝罘区是5000，今年又开了13000的最高档，政策如此多变，害得我社保极其被动，按现在个人交得交到63岁，这怎么办呢？这个问题付主任解答一下吧：

烟台市医疗保障服务中心副主任 付银裕：

您好，你所反映的补缴养老保险的问题，不属于医疗保障部门职责范畴，请咨询人社部门。

主持人：

有网友咨询说刚自己接着交中断多年的社保，连同之前交过的可以转为城镇居民的吗？这个问题付主任：

烟台市医疗保障服务中心副主任 付银裕：

您所提到的缴费中断社保转为居民养老保险问题不属于医疗保障部门职责范畴，请咨询人社部门。医疗保险方面，您在居民医疗保险参保缴费后，即可享受居民医保报销待遇。

主持人：

好的，感谢付主任的解答。有网友咨询说医保报销可否在办理备案后，原参保地和现居住地同样都可以享受报销呢？这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

按照《烟台市基本医疗保险异地就医管理办法》相关规定，异地就医是指参保人员在烟台市行政区域以外或异地居住人员临时返烟发生的医疗行为，因此在办理异地就医手续后，回烟台本地的住院费用是可以按照政策报销的。在烟台发生的住院医疗费用要按照以下规定报销：经审核符合急诊急救标准的，发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照本地三级医院报销政策审核结算；经审核不属于急诊急救标准的，符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担40%，剩余部分按照本地三级医院报销政策审核结算。异地备案满一年后，可以撤销备案。

主持人：

好的，有网友咨询晚婚晚育，生育费用费用怎么报销，公司按照烟台最低缴费基数缴纳的保险。想问一下：1.生育津贴大概什么时候可以到账，按烟台最低基数计算每月多少钱 ？2.生育津贴发放多少天，都是由社保支付还是后两个月由公司支付。这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

我市一胎生育享受158天产假及生育津贴，剖宫产的增加15天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；二胎产假为158天，医保支付98天生育津贴，剩余60天依据《山东省人口与计划生育条例》及《关于劳动争议案件裁审衔接问题的处理意见》（烟中法[2019]58号）规定，由用人单位支付。生育津贴按月发放，生育保险停缴的，不享受生育津贴。在烟台市生育包括各区市联网定点医疗机构都可以联网结算。女职工生育后与协议管理医疗机构结算生育医疗费后，根据女职工所在用人单位参保缴费情况，按月发放至社保卡。生育津贴领取无需办理其他手续。生育津贴计发标准为生育上年度单位平均缴费基数，单位如果全是最低缴费基数，产假期间每月工资就是最低标准。

主持人：

有网友咨询产妇无社保 能使用丈夫的生育险嘛？报销比例是多少？这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

您好！参加生育保险男职工配偶无工作单位的，其符合人口和计划生育政策规定的生育待遇，按照女职工生育定额支付标准的50%支付，出院后在定点医疗机构医保结算窗口直接结算。

主持人：

好的，感谢仲科长的解答。有网友问如何申请门诊慢性病？这个问题付主任：

烟台市医疗保障服务中心副主任 付银裕：

参保人员患病经系统治疗后符合门诊慢性病申请条件的，由定点医疗机构副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病病种认定申请表》，经定点医疗机构医保部门审核盖章后，连同社保卡、近半年住院病历有效复印件或门诊病历原件及有效复印件、各类诊断依据（CT、MTI报告、病理报告、检查检验报告等）报所在地医保经办机构。需要进行医学技术查体的，由市认定工作领导小组统一组织。

主持人：

好的，有网友留言最近，媒体一直在报道打击爱欺诈骗保行为，我想问一下，药店到底允不允许卖保健品，允不允许个人刷医保卡购买保健品。这个问题请医保局基金监督管理和规划财务科科长王传浩解答一下吧。

烟台市医疗保障局基金监督管理和规划财务科科长 王传浩：

按照我市医疗保险《服务协议》的约定，零售药店是允许摆放、售卖保健用品的，但不允许刷医保卡购买。国家医疗保障局已有明确规定，个人刷医保卡购买日用品、保健品等非医疗用品的行为属于欺诈骗保行为。2019年以来，我市不断加大对零售药店刷卡购买保健品的查处力度，凡是发现、查实的，我们都将严肃处理。

主持人：

好的，还有网友咨询通过电视节目和网络媒体等渠道得知，近期全国各地都在打击欺诈骗保，我们在看病就医中如果发现有骗保的行为，应向谁投诉和举报？这个问题王科长：

烟台市医疗保障局基金监督管理和规划财务科科长 王传浩：

按照国家和省里要求，上半年，我市加大对医疗保障领域违法违规行为的打击力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理行动。2019年2月，市政府新闻办专题召开全市持续打击欺诈骗取医疗保障基金行动新闻发布会，向社会公布了投诉举报电话。全市14个县市区的投诉举报电话都可以在市医疗保障局的官网上查询，大家可以通过举报电话，向县市区医疗保障部门举报，也可以向市医疗保障部门举报。我们欢迎新闻媒体、广大市民和网友们积极参与医保基金监督工作，向我们提供医疗保障领域欺诈骗保的相关线索，对所有投诉举报线索，我们都将做到件件有落实，事事有回音。

主持人：

好的，感谢王科长的介绍。有网友留言说生育险以前交过后来中断了 现在开始交，生孩子用生育险是累计的还是重新交够几个月才能报？这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

按照《烟台市城镇职工生育保险市级统筹实施办法》（烟台市人民政府令第123号）的规定，具备下列条件的职工，享受生育保险待遇：（一）符合国家人口和计划生育政策生育或者实施计划生育手术的；（二）所在用人单位按照规定参加生育保险并为该职工连续足额缴纳生育保险费一年以上的。因此，女职工需在生育当月连续足额缴纳生育保险费一年的方可享受生育保险待遇。

主持人：

好的，有网友咨询如何办理异地就医，这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

参保人员可通过以下途径办理异地就医： 1.异地居住：需提前在参保地医保部门申请办理异地居住登记备案手续，目前我市已开通网上备案，登录医保局官方网站或关注烟台市医疗保障局微信公众号即可办理异地居住备案手续，按提示进行操作即可。（参保人员自办理异地居住登记备案手续之日起，一年内不得变更或注销） 2.异地急诊：需于异地入院三日内电话告知参保地医保经办机构，进行异地急诊登记备案；如因特殊原因未按规定进行异地急诊登记备案，则需参保人员于异地急诊就医结束后，将医疗费用票据原件、加盖医院业务专章的住院病历复印件报参保地医保部门办理异地急诊审核手续。 3.异地转诊：参保人员或受委托人向《烟台市基本医疗保险异地转出医院目录》内的定点医院提出转诊申请，由转出医院出具转诊意见、并为患者打印《烟台市异地转诊登记备案表》，上传参保地医疗保险经办机构备案。参保人员按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月,期满后需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。 异地登记备案手续办理完成后，患者只需持身份证和社保卡到异地医保定点医院进行医保登记即可，登记成功后，出院时直接在就诊医院结算报销。

主持人：

好的，那异地就医报销比例是多少？

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

经异地联网备案成功后，在就诊医院直接结算报销时，执行就医地的医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；起付标准、支付比例、最高支付限额等执行烟台市报销政策。具体分为两种情况： 1.异地居住人员：异地居住期间，发生符合政策规定的住院医疗费，根据就诊医院级别按照烟台市住院报销政策审核报销；发生的符合政策规定的慢性病门诊医疗费、普通门诊医疗费，按照烟台市门诊报销政策审核报销。 2.异地转诊或符合异地急诊的人员：发生符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担10%，剩余部分按照烟台市三级医院报销政策审核报销。 烟台市参保人员未按规定办理异地居住或异地转诊登记备案手续的（急诊除外），在全国联网结算医院发生的符合政策规定的住院医疗费，个人首先负担40%，剩余部分按照烟台市三级医院报销政策审核结算；在非全国联网结算医院发生的医疗费，医保不予支付。

主持人：

好的，有网友留言说抗癌药进入医保目录，但医院不采购，百姓享受不到医保红利，该如何解决？这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

为确保参保人员服用谈判药品医疗需求，国家医保局、国家卫健委及人社部于2018年11月出台了《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》，强化谈判药品的供应落地工作。为进一步落实国家有关文件精神，切实保障患者用药需求，我市于2019年5月由市卫健委牵头，出台了《关于做好医保谈判药品配备使用工作的通知》（烟卫体改药管〔2019〕3号），对谈判药品的供应问题作出具体规定。参保人员如在就医过程中出现定点医疗机构供应不及时的问题，可按文件公布的咨询电话进行咨询。同时我局还将国家谈判药品的备药情况纳入到对医院年底考核指标中，并制定了相关的考核措施，以此督促医院备药，确保患者买得到、用得上、报销及时。

主持人：

好的，还有网友留言表示关于生育津贴有好多疑问：1、不按时发放，当月生育，应该当月发放，或者下个月补上。实际是拖2-3个月才发，2、生育时交保险已经满1年就应该足额发放生育津贴，但却规定领生育津贴期间也得交生育保险，严重不合理，建议借鉴工伤保险做法。3、国家鼓励二胎生育，却不发放二胎津贴，要求单位承担，实在不合理。4、个人缴费基数高于单位平均基数，应该按照个人缴费基数发放生育津贴。这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

我市一胎生育享受158天产假及生育津贴，剖宫产的增加15天，多胞胎生育的每多生育一个婴儿增加15天；二胎产假为158天，医保支付98天生育津贴，剩余60天依据《山东省人口与计划生育条例》及《关于劳动争议案件裁审衔接问题的处理意见》（烟中法[2019]58号）规定，由用人单位支付。按照《烟台市人民政府令第138号》规定，生育津贴计发标准为生育上年度所在用人单位上年度职工月平均工资除以30乘以产假天数。按照《关于城镇职工生育保险有关问题的通知》（烟人社办发[2018]8号）规定，生育津贴按月发放，生育保险停缴的，不享受生育津贴。目前我们已出台政策，要求医疗机构支付生育医疗费用后当月发放生育津贴，相关程序也已上线运行，根据运行情况我们正不断进行优化，确保生育津贴按月及时发放。

主持人：

好的，还有网友咨询如何变更门诊规定病种定点医疗机构，这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：

落实“一次办好”规定，减少参保人员变更门诊规定病种定点医疗机构的跑腿次数，市医保局优化调整了定点医疗机构改签功能。参保人员选定协议医疗机构后，满一年后需变更的，与具备接收该病种资格的新选的协议医疗机构重新签订《门诊慢性病病种就医管理协议书》，由持参保人及代理人的身份证、统筹病种专用病历手册及《管理协议书》到医疗机构直接办理变更备案即可。

主持人：

有网友咨询卡介苗进入医保目录，但医院不采购，患者得不到报销，请问领导该如何解决？这个问题仲科长：

烟台市医疗保障服务中心待遇结算科科长 仲跻虎：/h6>

卡介苗在我市医保目录范围内。医生开具处方后，若院内没有药，经医院医保部门登记备案后，凭外配处方到其他定点医院进行购买，也可合并纳入报销。经与卫健部门沟通，该药的供应已由卫健部门进行了协调处理。

主持人：

好的，非常感谢王局长及医保局的各位领导参与到今天的访谈，如果本期节目过后您还有相关的问题想要咨询，都可以登录网上民声烟台市医保局页面进行留言，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期再会！